一、制定背景

　　为落实工伤保险基金省级统筹改革，2021年我厅会同省卫健委印发了《广东省人力资源和社会保障厅 广东省卫生健康委员会关于印发广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法的通知》（粤人社规〔2021〕6号），该文件的制定出台，有效适应了医保职能划转的机构改革要求，也为省级统筹模式下的工伤保险医疗服务协议管理提供了制度支撑。实施5年来，我省已搭建了独立完整、高效便民的工伤医疗管理服务体系，收到了良好的效果。目前粤人社规〔2021〕6号有效期届满，在该文基础上我们进行了修改完善，形成了《广东省人力资源和社会保障厅 广东省卫生健康委员会关于印发广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法的通知》（粤人社规〔2026〕17号）。

　　二、主要政策依据

　　1.国务院《工伤保险条例》（2010年修订）

　　2.《广东省工伤保险条例》（2019年修订）

　　3.《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）

　　4.《广东省社会保险基金监督条例》（2016年）

　　三、目标任务

　　1.坚持“统一标准、规范服务、强化监管、闭环管理”原则，打造闭环式工伤保险医疗服务协议管理制度体系。

　　2.做好与我省工伤保险基金省级统筹相关政策修订完善的衔接。

　　四、主要内容

　　（一）协议机构的确定办法。明确对医疗保险定点医疗机构的管理从重准入转向重管理，取消社保行政部门实施的定点资格审查项目，由市级经办机构负责开展评估工作，探索第三方协助评估，保证程序公开透明、结果公平公正。参照以上规定，工伤保险医疗服务协议机构的确定，由省、市经办机构组织评估专家组或委托有资质的专业机构对符合申请条件的医疗机构开展现场评估。评估专家组由工伤医疗专家、工伤保险、财务管理、信息技术、纪检、稽核部门等人员组成。为避免重复评估、减轻基层压力，对二级及以上医疗保险定点医疗机构，工伤保险只对与医疗保险评估内容不一致的进行评估。

　　（二）协议期内管理。为加强质量管理，明确建立“评估+日常监督+定期考核+专家评审+满意度测评”的事前事中事后监督体系，监督检查情况与年度保证金返还、年终费用清算和协议续签等内容挂钩。一是日常监督。采取随机抽查、智能监控及专家评审等方式对协议机构工伤医疗服务行为进行全面、及时、高效监管。二是定期监督。采取年度考核和协议期满考核等方式对协议机构进行定期监督，每年不得少于1次，考核结果全省互认。三是专家评审。建立全省工伤保险医疗专家库，为工伤医疗协议机构评估、监督考核、费用审核提供技术支撑。四是满意度测评。定期对协议机构提供的工伤医疗服务等开展满意度测评，督促协议机构提高服务质量。

　　（三）协议续签、中止、终止。协议期满前，对协议机构进行考核评审，考核合格的续签；对工伤保险基金安全、参保人权益可能造成较大风险的情形，中止服务协议；对不可抗力、依法关闭等情形，终止服务协议。

　　（四）经办管理服务。建立贯通全省、快捷便民的工伤医疗服务网络、搭建多元化服务平台、开展线上和线下服务、实施联网结算、精减材料、压缩时限、制定服务指引、提升办事体验感和获得感。

　　（五）法律责任和发生重大突发公共卫生事件时的处理。明确协议机构出现违约、违规、欺诈骗保等行为、公职人员存在违纪行为等应承担的法律责任，并将工伤保险在疫情防控中的有效做法巩固为长效措施。

政策原文：广东省人力资源和社会保障厅 广东省卫生健康委员会关于印发广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法的通知